护理抢救记录怎么写范文（护理抢救记录怎么写的）

大家好，下面有一个小编分享给大家。很多人还不知道护理抢救记录范文怎么写(护理抢救记录怎么写)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.抢救病人护理记录单怎么写？

护理记录书写内容

2.1入院评估表入院后，护士通过与家属或家属谈话、询问病史、护理查体和观察、阅读门诊病历和检查结果等方式，收集与患者病情相关的资料。这些数据主要包括:(1)患者一般信息:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。(2)入院诊断和数据收集的时间。(3)护理体检:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、意识、表情、一般营养、皮肤黏膜、肢体运动、过敏史、心理状态等。(4)生活习惯:如吃饭、睡觉、排便的习惯和爱好。(5)病史:简述发病过程、院外诊治、入院目的。以上信息应可靠，记录应全面、准确、真实，首页应由交班者填写，即病人的交班应由值班护士填写。

2.2护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分，护理记录的过程体现动态变化，即以PIO的形式记录。p-问题，I-干预，O-结果。这张护理单集护理计划、护理措施、措施依据、效果评估于一体，更易于记录。在书写过程中，不必单独列出护理诊断、措施、结果，而是体现在护理病程记录中。具体有以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录，以避免重复记录相同的护理问题而没有护理措施的效果评价。根据病情记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况，以及患者新出现的症状和体征。根据治疗措施和护理措施，认真如实记录疗效和不良反应。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理内容应记录手术时间和关键步骤；操作患者、操作者的签名。(3)临时给药时应记录药物名称、剂量、患者服药后的反应。(4)强调生命体征作为记录的重点。如果在患者出现症状时，医生未能给出治疗建议，而是指示其“观察”，这也是医嘱。护士应记录医生全名和医嘱内容。(5)应在出院当天或出院前1天说明患者的病情和转归，以及需要向患者及家属说明的健康问题。(6)手术前1天，患者的术前准备情况，病情有无变化等。应该被记录；及时记录手术日，术后前3天至少每班一次，并随时记录病情变化。出院当天记录手术患者术后伤口情况，是否有引流管，是否拆线，需要向患者及家属说明的健康教育指导内容。

3出院指导

出院指导应在患者出院前一天写一式两份(患者自己拿一份)。根据患者不同的疾病、心理、治疗护理条件和生活习惯，指导内容包括饮食、休息、用药、复查、相关疾病的预防保健知识及相关注意事项。尽量具体一点，不要只写原则性的话，要因人而异，不能千篇一律，也不能千篇一律。

4书写护理记录的注意事项

(1)书写格式:在第一份护理病程记录的开头写上年、月、日，在新的一行空开始写患者入院的第一天，描述患者的一般情况，包括心理状态和对病情的知晓程度。根据观察到的护理问题，写下当天需要解决的护理问题和采取的护理措施，包括心理状态的分析和家属的配合情况，也要记录下来。记录新行右侧第一个标志的全名。(2)在护理病程记录中，要避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。要体现更多的护理措施，而不仅仅是执行医嘱。(3)护理记录过程中应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育内容。另外，护理查房、护理病例讨论、患者护理内容都要记录准确。(4)护理记录单应前后呼应，即之前护理问题的效果评价可能是短期的，也可能是长期的，应根据情况说明原因。(5)护理记录相关内容应与病历一致，不得有出入，以免引起法律纠纷。(6)初写护理记录时，护士长应统筹安排，合理分工，选择有经验的资深护士书写。护士长应给予指导，确保病历质量。(7)危重和抢救病人的护理过程应随时记录，普通病人的护理过程应根据情况记录。一级护理记录每天，二级护理记录2~3天，三级护理记录3~5天。

2.救援记录怎么写？

病人入院时病情危重，或病情加重时，应有书面病危通知书，一式三份，病人家属一份，医务科一份，第三份病历附在临时医嘱背面，收据由病人家属签字。或者把病情写在病程记录上，把病情介绍给患者家属，由家属签署意见并签字。

救援记录:

1.要详细描述病情变化过程，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗(药物名称、药物剂量)、气管插管、使用呼吸机、心脏复苏、使用除颤器等。如有发现，所采取的抢救措施应记录具体时间。

2、记录参加抢救的上级医生和护理人员的姓名和职称，也要记录现场患者亲属的姓名和关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。

3.2013年抢救病人护理记录单怎么有模板木？

【摘要】目的完善急救护理记录，体现急救的及时性和准确性，避免医疗纠纷。

方法将抢救过程中的急救护理记录、用药护理记录、病情护理记录、急诊检查护理记录制成表格。结果规范了急诊流程，保证了口头医嘱的准确性和及时性，降低了医疗纠错的发生率，保障了患者的安全。

结论急诊病人急救护理记录单简单、实用、科学，有效促进了急救护理质量的提高。[关键词]急救；抢救护理；随着患者法律意识的增强，规范急诊救治流程，快速、准确、全面地反映患者抢救的全过程，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中护理的执行记录和特殊记录，以便有效地提供急诊救治过程中的客观行为证据，显得尤为重要。

2009年，笔者设计了急诊科病人抢救护理记录单。介绍如下。

1设计方案见表1。入院日期姓名:性别:年龄:诊断:联系人:电话号码:入院方式:平车徒步抬进轮椅时皮肤完整结局:住院部住院死亡赔付，转手术室:是否2。如实填写眉栏，尤其是入院时间，即急诊室入院时间，要求填写准确及时。检查相应的入院方式和结局，急救处理，然后填写治疗时间。

药物的使用也是填写执行时间，然后在相应的时间内填写剂量。如5%葡萄糖注射液 硝普钠25 mg等配伍药物静脉泵入3 ml/h，则在病情栏中记录。观察患者的基本生命变化如记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、摄入量、输出量、血氧饱和度等。在桌子上。紧急抢救病人时，可以随时直接填写得到的数字，方便护士记录，可以为抢救病人腾出时间。

急诊检查部分还在相应的执行时间勾选了相应的检查项目，这样如果执行了口腔医嘱，我们就可以及时知道做了哪些检查，什么时候出结果会保证患者的安全。每次抢救结束后，抢救医生和护士检查用药和治疗情况，并签署总结。

如果抢救时口头下达医嘱，抢救结束后，只能根据处置时间追加医嘱，不能提前或延迟追加医嘱的时间，必须保证记录的完整性和真实性。随着抢救的继续，护士们对抢救治疗、用药、病情一目了然。

3特点①直观、全面、实用，可操作性强；②聚焦“时间”二字，急救与抢救患者争分夺秒，每一次急救与用药都具有时效性，可有效防止因时间模糊、责任不清而引发的医患纠纷；③能使护士有效利用每秒钟的黄金急救时间，减少书写并得到医生护士的认可，突出急救护理记录单的简洁性。

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