病历记录单怎么写模板（病历记录单怎么写样本）

大家好，给大家分享一下病历模板怎么写(病历样本怎么写)，很多人还不知道。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.病史记录需要填什么？

一、病历书写的一般要求:1。所有病历均应用钢笔(蓝色或黑色)书写，字迹清晰，用词规范，词句通顺，标点正确，字迹工整。

如果你有任何药物过敏，你应该用红笔标出。病历不得涂改、补充、剪切、粘贴，医师应当签署全名。

2、各种症状和体征必须应用医学术语，不能用俗语。3.病历应当用中文书写。如疾病名称或个别名词未作适当翻译，可写外文原名。

药品名称应当为中文；诊断应根据病名填写。4.简化字应按* *公布的《简化字汇总表》的规定书写。

5.所有计量单位应为法定计量单位，书写时应采用国际符号。6.写日期和时间的例子1989.7.30.4或下午5点。

7.病历每一页都要填写患者姓名、住院号和页码。在各种检查单和记录中，应清楚地填写姓名、性别、病历号和日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的医学诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二。门诊病历书写要求:1。简明扼要。患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种正负体征、诊断或印象、治疗意见等。，都记录在病历里，有医生签的全名。

2.初次就诊时体检一定要系统，三个多月后再做一次全面体检。如病情有变化，应做全面检查，并随时记录。3.重要的检查和化验结果应记录在病历中。

4.每次诊疗后做一个印象诊断。如果与之前的诊断相同，也要写上“与之前相同”。如果两次诊断都不能确诊，应提交上级医生会诊，详细记录会诊内容和未来诊断计划，以备复诊时参考。

5.病历辅助页和各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期、诊断用药都要一一填写。年龄现实一点，不要写“成”字。

6、根据患者的病情开具诊断证明，记录主要内容，医生签署全名，未经诊断和治疗的患者，医生不得开具诊断证明。7.病人需要住院时，医生应在病历上写明住院原因和初步诊断，并尽力做好详细记录。

8.门诊医师应负责填写转院患者病历摘要。三、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同，但要突出以下几点:1。看病时间和每次治疗的治疗时间都要记录，记录的时间要详细到小时分钟。

2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。3.危重疑难病历应体现首诊负责制，记录专业医生的会诊情况。

4.对需要立即抢救的患者，抢救后应补充病历，或边抢救边观察记录，以不耽误抢救为前提。四。住院病历书写要求:1。住院病历由住院医师或见习医师书写，在主治医师指导下进行。

2.对于新入院的患者，必须写好住院病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病历摘要、鉴别诊断、诊断治疗等。，而且医生要签全名。3.住院病历应尽可能在第二天上午查房前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。

急危重症患者可先写详细的病程记录，条件允许时再完成住院记录。4.住院病历必须由主治医师及时审核，并进行必要的修改和补充。

修改住院病历应使用红墨水。修改后，修改人用红墨水签了字。

修改过六处以上的要再抄一遍。五、录取记录书写要求:1。入院记录是住院病历的缩影。

原则上要求与住院病历相同，能反映疾病全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2.入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3.既往史、系统回顾、个人史、婚史、月经、生育史、家族官员及体检中与疾病无关的资料可适当简化，但与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性资料必须具备。不及物动词再入院病历的书写要求:1。对因旧病复发再次住院的患者，写好再入院病历和记录。

如果因为新的疾病再次住院，不能写再入院病历和记录。你要按照住院病历和记录的住院记录的要求和格式来写，可以把过去的住院诊断包括在过去的病史里。2.写再入院记录时，应在病历中详细记录过去病历的总结以及从最后一次出院到本次入院的病情和治疗过程。

既往病史、家族史等。可省略，但如有新情况，应予以补充。3.患者再次入院后，医生应调出最后一次入院记录，并将其放在再次入院记录之后。

4.再入院病历和记录的内容和格式与住院相同。七。病历中其他记录的书写要求:1。病程记录:首次病程记录应包括症状、体征、诊断和诊断依据、初步诊疗方案、危重患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括疾病的变化(症状、体征)、上级医师的分析诊断意见、医务部门的检查结果、特殊治疗的效果和反应、重要医嘱的变化及原因、会诊意见、对原诊断的修改及新诊断成立的依据。病程由主治医师记录，一般患者1-2天一次，慢性患者3天一次，危重患者或病情突然恶化者随时记录。

2.接班医生要做好交接班总结，接班医生要写好交接班记录。总结阶段由主治医师记录在病程记录中。

3、决定转院的患者，住院医师必须写更详细的转院记录，由组长审核签字。4.出院记录和死亡记录应在同一天完成。出院记录包括病历和各种检查点的总结，住院期间病情变化，治疗的经过和效果，出院情况，出院后的治疗方案和随访计划。

2.求一个完整的医院病历书写格式。

病历示例●住院患者* * *，女，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省* *县* *村。主要原因* * *于2000年5月10日9点入院。病人是由于...1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓稠臭痰(颜色、数量)等。；2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、颜色、数量)、腹痛、腹泻、尿急然后重等。3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘息、心悸、气短、出汗等。4.神经系统:言语、肢体、黑、意识、晕厥、精神障碍等。……在当地诊所被诊断为“* * *”，用* *等药物治疗(具体剂量不详)，但无明显好转。他来我们医院做进一步的诊断和治疗。自发病起，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便立即给病人，否认肝炎、肺结核等传染病史，无手术史、外伤和药物过敏史。他在老家出生，长期在当地生活，从未去过疫区和牧区，无吸烟饮酒嗜好，月经期14 (3-5-28) 55，怀孕生3个，孩子健康。其家族无传染病和遗传性疾病记录，无类似疾病记录。体检显示T P R BP发育正常，营养适中。

(自动、坐位、强迫、卧位)姿势、意识(清晰、不清晰)、体检配合。全身皮肤粘膜无黄色色斑、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，全身浅表淋巴结不触及、不肿大，头部五官不变形，眼睑不肿胀，巩膜无黄色色斑，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等圆，反光(敏感、暗沉、消失)，耳、鼻无异常，口唇、咽部无青紫充血。未发现胸廓畸形，两侧呼吸运动相同，言语震颤不增强或减弱，双肺叩击清音，肺肝浊音分界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸(清或粗)，可闻干湿罗音(或不闻)。心前区无膨出，心尖搏动不明显，震颤不触及，心界不大，心率80次/分，节律规则，各瓣听诊区听不到杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾不触及，不感打鼓， 肝区无捏痛，移动浊音阴性，肠鸣音正常，肛门肛门正常。 初步诊断:* * 2000年5月10日医生签字●2000年5月10日9: 00病程记录患者* * *，女，60岁，2000年5月10日9: 00入院。1.病人是一位老年妇女。2.过去...3.病人是由于...4.身体检查...5.血常规、x光、CT提示...，初步诊断...治疗，以及各种辅助检查的进一步完善。●入院时出院记录单:包括入院、体检、辅助检查结果、考虑、入院。住院治疗过程:根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为:2注意饮食3。吃口服药。当你的病情发生变化时，及时跟进。●出院病历顺序1。病历首页2。出院记录3。住院记录4。课程记录5。会诊记录。放射报告表7。心电图表8。胃镜，超声片9。A型测试表和B型测试表10。治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11。体温单●门诊病历要求1。时间2。主诉[//K0/ 4。过往历史和个人历史(简要)[空2方] 5。T P R BP(如有必要)[空2 squares] 6。体检和辅助检查(简写)[空2方] 7。初步诊断(右侧)8。

3.如何写一个完整的案例？

病历包括首次患病记录、入院记录、出院记录、病程记录、实施手术者的手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息的行为。，并对医疗活动进行总结、分析、整理和形成记录。病历应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应使用蓝黑墨水和碳素墨水书写，门诊(急诊)病历和资料复印可使用蓝色或黑色圆珠笔。病历书写要工整、清晰、准确，句子通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应在错别字上划双线，不得用刮、贴、涂等方法遮盖或去除原笔迹。实习生和见习医务人员书写的病历，应当由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。

4.案例怎么写？

第一节书写病历的一般要求和注意事项

1.新入院病人的入院记录应由住院医师认真书写。如果有实习生，除了入院记录，实习生还会系统的写入院病历。病历不能代替入院记录。病史询问和体格检查时，住院医师应指导实习医师。

2.入院病历和入院记录必须在取病史和体检，综合分析处理后书写。所有内容和数字必须可靠、简明扼要，避免含糊、笼统和主观臆断；阳性发现应详细描述，具有鉴别诊断价值的阴性材料也应包括在内。各种症状和体征都要用医学术语记录，不能用诊断术语。当病人提到以前未确诊的病人的疾病时，应该引用疾病的名称。对于与此病相关的疾病，应注明症状和治疗过程。对于各种事实，尽量说清楚发生的日期(或年代)、地点。对于急性病，应详细询问发病时间。

3.入院病历和入院记录除了与本专业密切相关的病史、体征、化验等检查结果外，还应注意患者非本科损伤及治疗情况的记录。所有未愈合的损伤，无论长期病史，都应包括在当前病史中；只有治愈或长期未复发者才能纳入既往病史。在列出的诊断中，还应逐一列出目前存在的和仍在治愈的损伤的名称。

转送或重新收治到其他医院的患者应被视为新收治的患者。从其他科目转来的要写转。从本科不同病房或病房转来的，只需在病程记录中做必要的记录和补充即可。

4.入院病历和入院记录应尽可能在主治医师第二天上午出诊前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。如患者病情严重，不能在24小时内完成病历，必须及时完成详细的病程记录；情况允许时可以补充病历。收容人数较多时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除了产科和大量入院的同类疾病患者，不应用表格代替病历；如果需要表格形式的病历，必须经院长批准。

6.疾病诊断和手术的名称和编号采用国际卫生组织公布的国际疾病名称分类(最新版)，便于统计和分析。译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准。如果疾病名称和个别名词没有翻译好，可以用原文或拉丁文。

5.怎么写病历？

门诊病历

(1)门诊病历封面内容应逐项填写。由挂号室填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、门诊号、公(自)费。x光号、心电图等特殊检查号、药物过敏、住院号等。应由医生填写。

(2)新诊断患者的病历应包含“五签一签”

“(主诉、病史、体检、初步诊断、治疗意见及医生签字)。其中:①病史应包括现病史、登记病史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。

②体检应记录有鉴别诊断意义的主要阳性体和阴性体征。③初步确定或最可能的疾病诊断名称应按分支列出，尽量避免使用“待查”、“待诊断”等字样。④治疗意见应按分支机构列出药物及特殊治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及时限；必要时，记录预约日期和随访要求等。

(3)随访患者应重点描述前次随访后的诊疗结果及病情演变情况；体检可重点关注上次阳性发现，关注新发现的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查。对于三次都不能确诊的患者，主治医师要请上级医师会诊。与上一次疾病不同，门诊病历应当按照新诊断的患者书写。

(4)应填写每次就诊的日期，急诊患者应加具体时间。

(5)要求在其他科室会诊时，应在病历中明确填写本科的目的、要求和初步意见，并由本院资深医师签字。

(6)受邀会诊医师(本院资深医师)应在会诊病历上填写检查结果、诊断和治疗意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，医生应填写住院证明。

(8)门诊医师应负责为转诊患者填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告。

6.住院病历有哪些内容，入院记录应该怎么写？

住院病历内容包括住院病历首页、住院记录、体温单、医嘱、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见。

入院记录的要求和内容。

(1)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述。

(2)主诉是指患者治疗的主要症状(或体征)和持续时间。

(3)现病史是指患者现病史的发生、演变、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状的特点及其发展变化、伴随症状、发病后的诊疗、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性信息。

其他与此病关系不密切，但仍需治疗的疾病，可在现行病史后另一段记载。

(4)现住史是指患者过去的健康状况和患病情况。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、药物过敏史等。

(5)个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。

(6)体检书写应系统有序。包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、妓女的皮肤和粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、* *(胸、肺、心、血管)、腹部(肝、脾等。)、直肠和肛门、外部* *、脊柱、四肢、神经系统等。

(七)专业的特殊情况应根据专业需要进行记录。

(8 >:辅助检查是指入院前所做的与本病有关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，在其他医疗机构进行检查的，应当写明机构名称。

(9)初步诊断是指主治医师在综合分析患者住院病情的基础上作出的诊断。如果初步诊断是多重的，优先顺序应该明确。

(10)书写入院记录的医师签名。

以上讲解了病历单模板的编写方法(病历单样本的编写方法)。这篇文章已经分享到这里了，希望对大家有所帮助。如果信息有误，请联系边肖进行更正。

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